Landstinget Dalarna gör Lex Maria-anmälan med anledning av dödsfall

I somras avled en kvinna i Orsa, landstinget har i en internutredning kommit fram till att brister i hur patientens receptförskrivning har hanterats sannolikt har bidragit till dödsfallet.

Kvinnan var äldre och klarade inte av att sköta sina läkemedel på egen hand. Hon fick därför hjälp i form av dosdispenserade läkemedel, det vill säga färdigförpackade läkemedel i påsar som regelbundet skickades hem. Ett av hennes läkemedel, blodförtunnande, förnyades inte när receptet gick ut. Kvinnan var utan läkemedlet i två veckor innan hon insjuknade akut i stroke och avled på lasarett en vecka senare.

En internutredning av händelsen är genomförd. Bedömningen är att avsaknaden av det blodförtunnande läkemedlet sannolikt bidragit till att kvinnan insjuknade och avled.

– För att förhindra att liknande händelser inträffar igen genomför nu Landstinget Dalarna ett flertal åtgärder med omedelbar verkan. Dessa förbättringsåtgärder syftar till att öka patientsäkerheten när det gäller läkemedelshantering och kommer att införas i både den öppna vården samt den specialiserade slutna vården, säger Roger Larsson, chefläkare, division primärvård.

Landstinget gör även en anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, med anledning av det inträffade.

Om Lex Maria

Lex Maria är det vardagliga namnet på den anmälan som vårdgivaren har skyldighet att göra till Inspektionen för vård och omsorg vid alla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada hos en patient. Detta är sedan 1 januari 2011 reglerat i Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 i 3 kap. 5 §.