Lex Maria-anmälan med anledning av fördröjd diagnos

En 68-åring kvinna genomgår både mammografi- och ultraljudsundersökning men tumör upptäcks först tre månader senare i och med ett vävnadsprov.

– Vi behöver se över våra rutiner för när vi behöver göra ytterligare undersökningar. Diagnosen fördröjdes och vi väljer därför att göra en lex Maria-anmälan, säger Helena Hellström, chefläkare vid Landstinget Dalarna.

I början av 2017 genomgår en68-åring kvinna en screeningundersökning med mammografi. Undersökningen bedöms som normal.

I samband med undersökningen upplever patienten en besvärlig smärta och svullnad i ena bröstet. Hon tar därför kontakt med en bröstsköterska efter fem dagar. En ultraljudsundersökning genomförs då där man upptäcker något som uppfattas som en blödning i samband med mammografin.

Patienten hör därefter av sig vid flera tillfällen eftersom hon känner oro över svullnaden som ökar i bröstet och smärtar. Efter cirka en månad görs därför ytterligare en ultraljudsundersökning som visar på ökad vätskemängd, men ingen misstanke om tumör. Ytterligare en kontroll planeras in två månader senare. Svullnaden har vid det besöket blivit fastare i sin konsistens varför man också tar vävnadsprov som visar på tumörvävnad.

– Man har nu direkt påbörjat ett arbete för att se över att vi har optimala och gemensamma riktlinjer kring när bröstundersökningar ska kompletteras med magnetkameraundersökning och/eller vävnadsprov, säger Helena Hellström, chefläkare vid Landstinget Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.