Lex Maria-anmälan med anledning av fördröjd diagnos

En man i 40-årsåldern opererades flera gånger för en återkommande svullnad kring fotleden. Svullnaden bedömdes som en godartad förändring, men visade sig vara en elakartad tumör av ovanligare sort.

Mannen sökte vård på grund av svullnad på utsidan kring höger fotled, vilket misstänktes vara så kallat ganglion (utbuktning som utgörs av en bråckbildning från ledkapseln). Svullnaden återkom trots flera operationer.

Två år senare upptäcker mannen en knöl i höger ljumske som efter utredning visar sig vara en elakartad tumör. Ytterligare operation av höger fotled genomförs, då man också tar vävnadsprov som visar samma typ av tumörvävnad som i ljumsken. Mannen genomgår därefter underbensamputation, strålbehandling och cellgiftsbehandling. Mannen avlider två år efter diagnos.

En utredning av händelsen har gjorts vid kliniken, som visar att diagnosen av denna ovanliga cancerform kan ha varit svår att ställa i det tidiga skedet. Uppföljning av patienten blir därför heller inte optimal och adekvat behandling blir fördröjd. Landstinget Dalarna har därför nu gjort en lex Maria anmälan. Åtgärder har inletts för att minska risken för att detta ska hända igen.

– Man kan inte nog betona vikten av att läkare ibland omprövar diagnosen, särskilt om inte sjukdomsförloppet blir som förväntat, säger Chefläkare Helena Hellström.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.