Region Dalarna gör lex Maria anmälan på grund av fördröjd diagnos av prostatacancer

​På grund av att ett provsvar förbisågs fick en man en försenad cancerdiagnos. Region Dalarna har inlett arbete för att undvika liknande händelser i framtiden och gör nu även en lex Maria-anmälan.

I januari 2018 söker en man i 65-årsåldern akutmottagningen vid Mora lasarett på grund av bukbesvär och trötthet. Mannen undersöks av läkare men då det inte finns någon misstanke om sjukdom som kräver akut vård uppmanas han boka tid på sin vårdcentral för ställningstagande till vidare utredning.

Mannen får läkartid på vårdcentralen i slutet av januari 2018. Han utreds under våren med upprepade kliniska undersökningar, provtagning och skiktröntgen och får information om att han har normala värden. I juni ombesörjer mannen på eget initiativ ett blodprov för prostatacancer vilket visar förhöjda värden och han kontaktar då vårdcentralen. Vid efterföljande läkarbesök konstaterar läkare att ett prostatacancerprov (PSA-prov) som togs redan i samband med det första besöket på vårdcentralen i januari hade visat på förhöjda värden. Mannen remitteras omedelbart vidare till urolog. Utredning bekräftar diagnosen prostatacancer och behandling inleds i samarbete mellan sjukhusen i Uppsala, Falun och Mora.

Region Dalarna betraktar händelsen som allvarlig och gör därför en anmälan i enlighet med lex Maria. Vårdcentralen har gjort en internutredning för att kunna inleda förbättringsarbete så att liknande händelser inte ska inträffa igen.

– I internutredningen framkommer att patienten träffade en hyrläkare på vårdcentralen. Arbetsbelastningen för både fasta läkare och hyrläkare är ofta hög och läkarbrist gör att läkare ofta blir avbrutna och störda, även när de har administrativ tid avsatt för att exempelvis gå igenom röntgen- och provsvar. Hyrläkare arbetar dessutom ofta vid många olika arbetsplatser som har olika journalsystem och rutiner, vilket också kan ha bidragit till att provsvaret förbisågs, säger chefläkare Roger Larsson. 

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.