Socialstyrelsens dödsfallsutredningar - ett slag i luften!

I veckan överlämnade Statskontoret rapporten "Sorgen finns det inga ord för" till regeringen. Rapporten innehåller en slutredovisning av uppdraget att följa och utvärdera Socialstyrelsens utredningsverksamhet avseende vissa dödsfall.

Varje år dör i genomsnitt 6 barn med anledning av brott samt 17 kvinnor och 4 män till följd av våld av en person som de har, eller har haft, en nära relation till. I många fall har de inblandade personerna redan före dödsfallet varit i kontakt med myndigheter på grund av sin våldsutsatthet. Det kan handla om företrädare för polisen, socialtjänsten samt hälso- och sjukvården som har känt till vad som pågått, men som inte lyckats att förhindra det inträffade.

Socialstyrelsen ska sedan den 1 januari 2008 genomföra utredningar när ett brott har begåtts mot ett barn och barnet har avlidit med anledning av brottet. Sedan den 1 januari 2012 ska dödsfalls-utredningar även ske om en kvinna eller man har avlidit med anledning av brott av närstående eller tidigare närstående personer. Syftet med utredningsverksamheten är att den ska ge underlag för förslag till åtgärder för att förhindra att barn far illa respektive att kvinnor och män utsätts för våld eller andra övergrepp av närstående eller tidigare närstående personer. Enligt regeringen bör utredningarna fokusera på systemfel i samhällets skyddsnät och identifiera bidragande faktorer till dödsfallen.

Socialstyrelsen har redovisat slutsatserna från utredningsverksamheten i tre rapporter. Rapporterna omfattar 31 barnfall och 12 fall där vuxna har avlidit.

Statskontoret har fått regeringens uppdrag att följa och utvärdera utredningsverksamheten vid Socialstyrelsen avseende vissa dödsfall. När uppdraget nu slutredovisas kan Statskontoret konstatera följande:

• Syftet med utredningsverksamheten har inte uppnåtts
  Statskontoret konstaterar inledningsvis att verksamheten inte är känd och att dödsfallsutredningarna inte har lett till något konkret användbart resultat. Syftet med utredningsverksamheten har ännu inte – sex år efter att verksamheten påbörjades – uppnåtts.
• Verksamheten har utvecklats men flera grundläggande problem återstår
  Även om verksamheten har utvecklats sedan den föregående granskningen för två år sedan,  kvarstår flera grundläggande problem. Statskontoret konstaterar att den lagstiftning som styr utredningsverk­samheten innehåller ett antal begränsande faktorer. Det handlar bl.a. om att det är omöjligt för Socialstyrelsen att få ta del av uppgifter om gärningsmannen när en vuxen person har dödats av en närstående eller tidigare närstående. Socialstyrelsens utredningar kan inte heller påbörjas förrän gärningsmannens dom har vunnit laga kraft, vilket innebär dels att utredningen fördröjs, dels att berörda myndigheter missar att underrätta Socialstyrelsen om alla relevanta fall. Statskontoret bedömer emellertid att den viktigaste bristen i detta avseende är att Socialstyrelsen inte har analy­serat vad som krävs för att syftet ska uppnås.
• Utredningsverksamheten har fortsatt marginell betydelse
  De få myndigheter och andra verksamheter som känner till Socialstyrelsens arbete bedömer att det har marginell betydelse för deras eget arbete. Materialet innehåller ingen ny kunskap utan kan möjligen fungera som en påminnelse om problematiken med utsatthet för brott.

Mot bakrund av Statskontorets utredning kan konstateras att Stiftelsen Tryggare Sveriges farhågor besannats. Istället för att som vid till exempel en flygplanskrasch redovisa en haveriutredning och där klara ut vad som eventuellt gått fel i varje enskilt fall, har Socialstyrelsen granskningar generaliserats till allmänna rapporter utan någon avsevärd betydelse. Detta är givetvis inte tillräckligt! Ett sätt att professionalisera olika myndigheters arbete och därmed stärka skyddet för personer som utsätts för brott i nära relation är att dra lärdom av tidigare misstag. I syfte att uppnå verklig förändring krävs uppföljningar på myndighetsnivå, för att rätta till, belöna goda prestationer och tillrättavisa de som inte vill jobba enligt de nya prioriteringarna inom den egna myndigheten. Inom den offentliga sektorn handlar det ofta om att påverka värderingar och attityder så att arbetet effektiviseras och alla strävar mot samma mål. Tyvärr är det ofta då problemen infinner sig eftersom detta kräver omprioriteringar av befintlig verksamhet, inklusive krav på att medarbetare börjar arbeta med nya arbetsuppgifter eller förändrade inriktningar, vilket är svårt att genomföra i praktiken. 

Det är enbart genom att utkräva ett ansvar som vi kan gå får ord till handling när det gäller frågor om brott i nära relationer. 

Även Statskontoret är inne på samma linje och menar att det enda alternativ som helt uppfyller kraven på en effektiv utredningsverksamhet är den lös­ning som innebär tillsyn i vart och ett av fallen i kombination med att resultatet av tillsynen aggregeras i en sammanfattande analys. Man menar vidare att det genom tillsynen ges möjligheter att dra slutsatser om hur enskilda verksam­heter och myndigheter kan förbättra sina rutiner. Samtidigt ger till­synen en djup insikt i varje fall, vilket gör det möjligt att identifiera strukturer och samband som inte upptäcks i dag. 

Statskontoret föreslår även att ansvaret för dösfallsutredningarnan ska flyttas över till Inspektionen för vård och omsorg samtidigt som underrättelseskyldigheten, det vill säga polisens skyldighet att anmäla när ett dödsfall har inträffat, flyttas från tidpunkten för när domen vinner laga kraft till tidpunkten för när för­ undersökning inleds.