Stora brister när patient föll gång på gång – omsorgen anmäler sig själva

Allvarliga brister i riskbedömningar och uppföljning förekom när en man som vårdades inom omsorgsförvaltningen föll sammanlagt 24 gånger inom loppet av några månader. Det konstaterar förvaltningens medicinskt ansvariga sjuksköterska, som nu anmäler händelserna till Ivo enligt lex Maria.

Mannen vårades först på korttidsboende och föll under sin tid där 13 gånger. Efter att mannen flyttade till ett särskilt boende föll mannen ytterligare 11 gånger.

Händelsen anmäls som en Lex Maria på grund av avsaknad av adekvata bedömningar av sjuksköterska vid de flesta fallen, uppföljning efter fallen och brister i uppföljning av patient ur ett helhetsperspektiv, brister i teamarbete för fallpreventiva åtgärder och otillräcklig hantering av inkomna fallrapporter. Det saknas en ändamålsenlig vårdplan för patienten och det saknas en röd tråd mellan påverkande faktorer för ökad fallrisk såsom demenssjukdom, balansnedsättning, nutrition, blod-socker, blodtryck, läkemedelsbehandling med blodtryckssänkande effekt, psykofarmaka med mera, skriver Birgitta Ljungbeck i utredningen.

– Denna händelse är mycket allvarlig, då det är många personer som har brustit i sitt yrkesansvar. Det är helt oacceptabelt att en person som vi har ett medicinskt ansvar för har kunnat råka ut för detta, säger omsorgsförvaltningens medicinskt ansvariga sjuksköterska Birgitta Ljungbeck som utrett händelserna.

Fick frakturer och inre blödningar

Utredningen har fokuserat på de 11 fallen som skedde sedan mannen kom till det särskilda boendet, även om även fallen på korttidsboendet också har gåtts igenom av MAS. De fallolyckor som skedde efter att mannen hade flyttat in på det särskilda boendet uppmärksammades i samband med att interna och externa avvikelserapporter kom till MAS kännedom, varpå en utredning startades. Patienten har ådragit sig allvarliga skador, däribland flertalet revbensfrakturer, en käkfraktur och massiva inre blödningar, varav en var en allvarlig blödning i mjälten.

Omsorgsnämnden blir mer delaktig i patientsäkerhetsarbetet

Både omsorgsförvaltningen och omsorgsnämnden sätter nu stort fokus på patientsäkerhetsarbetet för att komma tillrätta med de bakomliggande orsakerna till händelserna som nu anmäls.

Under veckan som gått har dialoger på ledningsnivå i förvaltningen och dessa kommer att fortsätta under våren. MAS och förvaltningschef Åsa Ollerstam Lundh har därutöver fört dialoger med omsorgsnämndens arbetsutskott om det inträffade. Där beslutades det att såväl arbetsutskottet som nämnden framöver kommer att vara mer involverade i patientsäkerhetsarbetet framöver.

MAS blir tillgänglig för nämnden

MAS kommer också att finnas tillgänglig på arbetsutskottets möten samt på nämndens sammanträden för att kunna svara på frågor om patientsäkerhetsarbetet. Under våren genomför också MAS tillsammans med förvaltningschefen en workshop med nämnden med fokus på patientsäkerhet och med utgångspunkt i den nationella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet.

Förvaltningens egen plan för patientsäkerhetsarbetet under 2024 kommer att presenteras för nämnden i mars och därefter följas upp av nämnden med tätare intervaller.

Sjuksköterskor får fortbildning i dokumentation

Utöver ett ökat fokus på patientsäkerhetsfrågor på ledningsnivå vidtas även åtgärder ute i verksamheterna. Flera av dessa är redan igång och ett nytt viktigt forum har skapats för sjuksköterskor, som ger möjlighet för yrkesgruppen att föra reflekterande dialoger med fokus på yrkesansvar och patientsäkerhetsfrågor. De inblandade sjuksköterskorna kommer även att få en fortbildning i dokumentation och MAS kommer att genomföra riktad dokumentationsgranskning på ett mindre antal sjuksköterskor.

– Självklart är jag djupt berörd och bestört över att detta har kunnat hända i våra verksamheter. Vi kommer att ta tag i det här på alla tänkbara sätt vi kan. Det finns inget annat alternativ för oss än att vi ska gå till botten med orsakerna till detta och komma till rätta med det som har brustit, säger Åsa Ollerstam Lundh, förvaltningschef på omsorgsförvaltningen.