Utebliven avvikelserapportering skapade onödig oro
En hyresgäst med kognitiv sjukdom på ett vårdboende har under en längre tid inte blivit bemött enligt en utarbetad handlingsplan och blivit utåtagerande. Bristerna i bemötandet hade kunnat åtgärdas tidigare om rutinerna för det systematiska kvalitetsarbetet följts och avvikelser rapporterats. Vård- och omsorgsförvaltningen ser allvarlig på händelserna och gör därför en lex Sarah-anmälan till Inspe