Omsorgen gör en Lex Maria-anmälning

Omsorgsförvaltningen gör en Lex Maria-anmälning till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, efter att en omsorgstagare inte erhållit den smärtlindring som ordinerats.

Den anmälda händelsen är en allvarlig brist i läkemedelshantering och rör en omsorgstagare som under tio dagar inte fått den smärtlindring som ordinerats efter ett sjukhusbesök. Konsekvensen har lett till att omsorgstagaren haft utebliven smärtlindring och fått början till trycksår på grund av inaktivitet.

I samband med att bristen uppdagades genomfördes direkt en händelseanalys som visade brister i hantering av ordinationshandlingar och brister i följsamheten till rutiner kring det digitala signeringssystemet. Omsorgsförvaltningen gör bedömningen att händelsen bör anmälas enligt Lex Maria då det identifierats brister i processerna kring dosförpackade läkemedel och hantering av ordinationshandlingar, vilket skulle kunna innebära risk för fler patienter.

Åtgärder för att liknande händelser inte inträffar igen:

• Översyn av läkemedelsrutiner
• Utskrivningsprocesskartläggningar
• Utvärdering av introduktion av vikarier
• Enkätundersökning av extern granskare
• Processkartlägga delegeringsförfarandet

Utöver det har rutinen för överräckande av läkemedel kommunicerats ut brett i förvaltningen genom nyhetsbrev och på informationsskärmar.

– Vår målsättning är självklart att alla omsorgstagare ska känna sig trygga med sin vård och omsorg. Vi anmäler enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg för att säkerställa att våra åtgärder är tillräckliga, säger Mattias Ask, förvaltningschef på omsorgsförvaltningen.

För mer information, kontakta:
Mattias Ask, förvaltningschef på omsorgsförvaltningen, 0480-45 35 05, mattias.ask@kalmar.se