Kungsbacka kommun gör en lex Sarah-anmälan  

Förvaltningen för Individ & Familjeomsorg anmäler en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Det handlar om att personal inte fanns på plats i en gruppbostad när brukaren kom hem från daglig verksamhet.

Vad har hänt?

När en hyresgäst kom hem till sin bostad med färdtjänst från daglig verksamhet så fanns ingen personal på plats i gruppbostaden för att ta emot. Taxichauffören tog då kontakt med daglig verksamhet och tillsammans såg de till att hyresgästen togs om hand på annat sätt.

- Personalen på gruppbostaden var ute på aktiviteter med övriga hyresgäster och missade att en hyresgäst skulle komma hem tidigare just den här dagen, säger Gunilla Edmundsson, verksamhetschef Individ & Familjeomsorg.

Vad beror det på?

Utredningen som förvaltningen nu har gjort, visar att vissa omständigheter låg till grund för att det här inträffade.

- När en annan hyresgästs aktivitet behövde bokas om bestämde personalen sig för att göra en gemensam aktivitet. I den planeringen missades det att hyresgästen skulle komma hem klockan 13, och inte 15 just den här dagen, säger Gunilla Edmundsson.

Vilka är konsekvenserna för hyresgästen?

Hyresgästen fick åka en annan tur med färdtjänsten och efter det åka tillbaka till daglig verksamhet. Hyresgästen blev upprörd och orolig över situationen och att den normala rutinen inte följdes. Händelsen har påverkat hyresgästen kortsiktigt med övergående psykiska konsekvenser.

- Vi ser allvarligt på händelsen eftersom det var en påtaglig risk att något kunde ha hänt om hyresgästen hade blivit lämnad ensam utanför gruppbostaden i väntan på personal. Risken förhindrades eftersom färdtjänstens chaufför uppmärksammade att personal inte fanns på plats, säger Gunilla Edmundsson.

Vilka åtgärder har genomförts?

För att minska risken att något liknande händer igen, har personalen tagit fram en tydlig rutin som finns uppsatt på boendet och som inte ska gå att missa. Rutinen handlar om att personalen ska ta emot hyresgäster som kommer hem från daglig verksamhet med färdtjänst, och att de skall vara uppmärksamma på att just denna person kommer hem tidigare än de andra.

- Även genomförandeplan och rutinbeskrivning för hyresgästen har förtydligats och gåtts igenom med personal på ett verksamhetsmöte, berättar Gunilla Edmundsson.