Kungsbacka kommun gör lex Maria-anmälan

Kungsbacka kommun gör en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Orsaken är att en patient på ett vård- och omsorgsboende fick felaktig medicin vid fyra tillfällen.

Det var i augusti i år som en patient på ett vård- och omsorgsboende fick felaktig medicin vid fyra tillfällen. Patienten skulle efter en operation få blodförtunnande medicinering. Patienten hade sedan tidigare också en medicinering som denne får 1 gång i veckan av sjuksköterska.

Efter en vecka uppmärksammar personalen att patienten inte mår bra. En sjuksköterska besöker patienten som själv beskriver att denne mår dåligt. Sjuksköterska ser en tom kartong som borde innehålla 4 sprutor. Det framkommer då att patienten fått felaktig medicinering vid fyra tillfällen. Sjuksköterska kontaktar då bland annat Kungsbacka vårdcentral och Giftinformationen och patienten förs till sjukhus enligt rekommendation.

Brister

Bristen bedöms ha påverkat patienten och bidragit till ett försämrat hälsotillstånd under den aktuella perioden. Patienten lades in på sjukhus för observation och låg inne ett knappt dygn. När patienten kom åter till boendet mådde hen nästan som vanligt och har sedan dess helt återhämtat sig.

Enligt riktlinjen för läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård i Kungsbacka kommun, ska den som överlämnar ett läkemedel kontrollera patientens identitet och läsa ordinationshandlingen, jämföra med läkemedlet som ges och ge patienten det ordinerade läkemedlet vid avsedd dag och tidpunkt och sedan signera att de gett medicin i den digitala signeringslistan. I det aktuella händelseförloppet bedöms den felaktiga hanteringen bero på brister i kontrollen av läkemedlet inför injektion.

Händelsen har medfört en risk för allvarlig vårdskada och därför anmäls händelsen enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Vidtagna åtgärder

Efter händelsen har kommunen vidtagit flera åtgärder. Bland annat får omsorgspersonal på vård- och omsorgsboendet en genomgång av gällande rutiner inom läkemedelshanteringen och de kontroller som utförs vid varje tillfälle inför överlämnande av läkemedel.

Händelsen informeras också om i verksamheten som ett lärande exempel för att förebygga att händelsen upprepas.

Fakta lex Maria

Vi ska rapportera när något inte blivit rätt eller om det finns risk för att något ska bli fel. Vi måste både åtgärda fel och brister och förebygga att fel och brister uppstår. All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga enligt Patientsäkerhetslagen att rapportera in risker för vårdskador eller händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivaren, i detta fall Kungsbacka kommun, utreder alla händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada.

Händelser som enligt utredningen bedöms ha medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls vidare enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg.

Kontakta gärna

Lotta Kjellner, Medicinskt ansvarig sjuksköterska, Mas, på förvaltningen för Vård & Omsorg och Individ & Familjeomsorg
lotta.kjellner@kungsbacka.se
0300-83 38 64