Kungsbacka kommun gör lex Maria-anmälan

Kungsbacka kommun har gjort en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Anledningen är att en patient på en servicebostad av misstag fick en annan patients läkemedel.

Händelsen inträffade i slutet av april när patienten skulle få sina kvällsmediciner. Vid överlämnandet hade apodospåsen förväxlats, och patienten fick fel medicin. Misstaget upptäcktes morgonen därpå, när personalen fann att kvällsdosen låg kvar i medicinskåpet och hittade en tom påse med en annan patients namn i papperskorgen.

Patienten behövde vårdas på sjukhus

Under dagen försämrades patientens hälsotillstånd. På eftermiddagen hittades hen okontaktbar i sin bostad och fördes akut till sjukhus. Där konstaterade läkare att felmedicineringen orsakat försämringen. Patienten fick syrgasbehandling och vårdades på sjukhus i tre dygn.

Brister

Utredningen visar att personalen inte följt rutinerna för läkemedelshantering fullt ut. Den kontroll av patientens identitet och läkemedlets uppgifter som ska göras inför varje överlämning uteblev, vilket ledde till förväxlingen. Händelsen har bedömts som risk för en allvarlig vårdskada som hade kunnat undvikas. Därför görs anmälan enligt lex Maria.

Vidtagna åtgärder

Efter händelsen har verksamheten sett över och förtydligat rutinerna för läkemedelshantering. Personalen har fått genomgångar av gällande rutiner och ansvarsområden har klargjorts. Även placeringen av läkemedelsskåp ses över för att minska risken för förväxling. Händelsen används dessutom som ett lärande exempel i kommunens patientsäkerhetsarbete.

Fakta om lex Maria

All hälso- och sjukvårdspersonal är enligt patientsäkerhetslagen skyldig att rapportera händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Händelser som bedöms som allvarliga vårdskador anmäls enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Syftet är att stärka patientsäkerheten och förhindra att liknande händelser sker igen.

Vi ska rapportera när något inte blivit rätt eller om det finns risk för att något ska bli fel. Vi måste både åtgärda fel och brister och förebygga att fel och brister uppstår. All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga enligt Patientsäkerhetslagen att rapportera in risker för vårdskador eller händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivaren, i detta fall Kungsbacka kommun, utreder alla händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada.

Händelser som enligt utredningen bedöms ha medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls vidare enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg.

Kontakta gärna

Lotta Kjellner, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
lotta.kjellner@kungsbacka.se
0300-83 38 64