Kungsbacka kommun gör lex Maria-anmälan

Kungsbacka kommun gör en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Anledningen är att en patient på en korttidsenhet inte fick sitt blodförtunnande läkemedel under flera dagar, vilket ledde till att patienten drabbades av en blodpropp i benet.

Patienten vistades på korttidsenheten Smedjan i Kungsbacka kommun och skulle dagligen få Fragmin – ett blodförtunnande läkemedel som minskar risken för blodproppar. Under flera dagar uteblev dock läkemedlet. Kort därefter uppvisade patienten symtom på cirkulationsproblem och fördes till sjukhus. Där konstaterades att patienten drabbats av en djup ventrombos – en blodpropp i benet.

Brister
En intern utredning visar att bristerna uppstod i flera led. En undersköterska lade in en beställning av nytt läkemedel i verksamhetssystemet, men sjuksköterskan följde inte upp beställningen. Läkemedlet tog därmed slut. Under flera dagar signerades i det digitala systemet att läkemedlet inte kunde ges, men någon kontakt med sjuksköterska togs inte, trots att det krävdes enligt gällande rutiner. Händelsen dokumenterades inte heller fullständigt i hälso- och sjukvårdsjournalen. Händelsen har bedömts som risk för en allvarlig vårdskada och anmäls därför enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Vidtagna åtgärder

Kommunen har vidtagit flera åtgärder för att förhindra att liknande situationer uppstår igen. Bland annat förstärks arbetet med att säkerställa följsamhet till befintliga rutiner, personal får utbildning i dokumentation och kommunikation, och händelsen används som ett lärande exempel i verksamheten.

– Vi ser mycket allvarligt på det som hänt. Det är vårt ansvar att säkerställa att rutiner följs och att vården är trygg och säker för våra invånare, säger Lotta Kjellner, medicinskt ansvarig sjuksköterska i Kungsbacka kommun.

Fakta om lex Maria

All hälso- och sjukvårdspersonal är enligt patientsäkerhetslagen skyldig att rapportera händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Händelser som bedöms vara allvarliga vårdskador anmäls enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Syftet är att stärka patientsäkerheten och förebygga att liknande händelser sker igen.

För mer information, kontakta:

Lotta Kjellner, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Kungsbacka kommun
0300-83 38 64
lotta.kjellner@kungsbacka.se