Kungsbacka kommun gör lex Maria- och lex Sarah-anmälan

Kungsbacka kommun gör två anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Den ena gäller en patient som fick fel dos insulin. Den andra gäller brister i stöd och uppföljning inom hemtjänsten som ledde till att en omsorgstagare behövde sjukhusvård.

Lex Maria: Patient fick fel dos insulin

Kungsbacka kommun gör en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Orsaken är att en patient som får hjälp av hemtjänsten med sin insulinbehandling fick fel dos insulin.

Det var den 20 april 2026 som en patient med insulinbehandlad diabetes typ 2 fick hjälp med sin insulinbehandling av omsorgspersonal inom hemtjänsten. Patienten skulle få både långtidsverkande basinsulin och snabbverkande måltidsinsulin på morgonen.

Vid medicineringen förväxlades insulinsorterna och patienten fick 34 enheter snabbverkande insulin i stället för de ordinerade 6 enheterna. Omsorgspersonalen upptäckte omedelbart sitt misstag och kontaktade ansvarig sjuksköterska som bedömde att patienten behövde föras till sjukhus för observation. Patienten fick druvsocker i väntan på ambulansen. En sjuksköterska gjorde också hembesök och kontrollerade patientens tillstånd. Patienten kunde återvända hem senare samma dag utan kvarstående symtom eller komplikationer.

Brister

Utredningen visar att kontrollen av insulinets namn och aktuell dos inte gjordes på rätt sätt när läkemedlet förbereddes och gavs till patienten. Enligt gällande rutin ska den som administrerar läkemedel kontrollera patientens identitet, läkemedlets namn, styrka, tidpunkt och administrationssätt mot ordinationshandlingen innan läkemedlet ges.

Händelsen bedöms ha inneburit risk för en allvarlig vårdskada eftersom patienten fick en mycket högre dos snabbverkande insulin än ordinerat. Om förväxlingen inte hade upptäckts och åtgärder snabbt vidtagits hade patienten riskerat att drabbas av hypoglykemi, det vill säga lågt blodsocker.

Utredningen visar samtidigt att berörd personal agerade snabbt och följde rutin genom att omedelbart kontakta sjuksköterska och tillkalla vårdinsatser, vilket bidrog till att patienten inte drabbades av någon bestående vårdskada.

Medicinskt ansvarig sjuksköterska bedömer att händelsen innebar risk för allvarlig vårdskada och att den ska anmälas enligt lex Maria till IVO.

Vidtagna åtgärder

Efter händelsen har verksamheten genomfört flera åtgärder för att minska risken för liknande händelser. Verksamheten har förtydligat lokal rutin för iordningställande och administrering av insulin med särskilt fokus på aktiv dubbelkontroll vid hantering av flera insulinsorter.

Berörd undersköterskas delegering för insulinadministrering drogs in i samband med händelsen. Händelsen har utretts i syfte att identifiera bakomliggande orsaker och åtgärder har vidtagits med fokus på lärande och för att stärka en säker läkemedelshantering.

Händelsen har gåtts igenom i personalgruppen för att öka kunskapen och minska risken för att något liknande händer igen. Erfarenheter från händelsen kommer dessutom att spridas inom förvaltningen för att förebygga liknande avvikelser framöver.

Fakta lex Maria

All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att rapportera händelser där något har blivit fel eller där det funnits risk för att en patient skulle kunna skadas. Vårdgivaren, i detta fall Kungsbacka kommun, ansvarar för att utreda händelsen, åtgärda brister och arbeta för att liknande händelser inte ska inträffa igen.

Om en händelse bedöms ha medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska den anmälas enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Syftet med en lex Maria-anmälan är att öka patientsäkerheten och förhindra att liknande händelser händer igen.

----------
Lex Sarah: Brister i planering, utförande och uppföljning av insatser inom hemtjänsten

Kungsbacka kommun gör en anmälan enligt lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Orsaken är att en omsorgstagare inom hemtjänsten inte fick det stöd och den uppföljning som personen hade behov av. Omsorgstagarens hälsotillstånd försämrades och personen behövde sjukhusvård.

I januari 2026 uppmärksammades att en omsorgstagare hade ett kraftigt ökat behov av stöd i hemmet. Hemtjänsten informerades om behovet och efter ett hembesök fattades beslut om utökade insatser, bland annat stöd vid måltider, personlig omvårdnad och tillsyn.

Under de följande veckorna försämrades omsorgstagarens tillstånd successivt. Personen fick i sig för lite mat och vätska, blev allt svagare och föll vid flera tillfällen. När situationen följdes upp framkom att det fanns brister i verkställighet, dokumentation och uppföljning av de beslutade insatserna. Den 23 januari 2026 fördes omsorgstagaren till sjukhus efter fortsatt försämring och behov av vård på sjukhus.

Händelsen rapporterades och har utretts av socialt ansvarig samordnare, SAS. Utredningen visar att omsorgstagaren inte fick den vård och omsorg som personen hade behov av i rätt tid.

Brister

Utredningen visar att det funnits brister i kommunikation och informationsöverföring mellan berörda funktioner. Beslut om utökade insatser registrerades inte korrekt, vilket försvårade uppföljningen av omsorgstagarens situation.

Utredningen visar också att information om omsorgstagarens försämrade tillstånd inte sammanställdes till en tydlig helhetsbild. Det bidrog till att nödvändiga åtgärder inte vidtogs i tid.

Det har även funnits organisatoriska brister. Hög arbetsbelastning, bemanningsutmaningar och en sårbar organisation med flera olika system bidrog till brister i planering, uppföljning och samordning av insatserna.

Socialt ansvarig samordnare, SAS, bedömer att händelsen utgör ett allvarligt missförhållande enligt socialtjänstlagen. Nämnden för Vård & Omsorg har därför beslutat att göra en anmälan enligt lex Sarah till IVO.

Vidtagna åtgärder

Efter händelsen har verksamheten genomfört flera åtgärder för att minska risken för att liknande händelser ska inträffa igen. Utredningen har visat att insatsplaneringen varit sårbar eftersom enskilda funktioner haft ett stort ansvar i processen.

Under våren 2026 har insatsplaneringen centraliserats och organiserats i en gemensam funktion, Gemensam Insatsbemanning (GIB). Den nya organisationen gör det möjligt att täcka upp för frånvaro och minska sårbarheten i planeringen och verkställigheten av insatser.

Verksamheten arbetar också med att stärka samverkan, informationsöverföring och uppföljning mellan berörda funktioner. Erfarenheterna från händelsen kommer att spridas i förvaltningen för att bidra till lärande och förebygga att liknande händelser inträffar igen.

Fakta lex Sarah

Alla medarbetare inom vård och omsorg är skyldiga att rapportera missförhållanden eller risker för missförhållanden. När en rapport kommer in ska verksamheten utreda vad som har hänt, varför det har hänt och vilka åtgärder som behövs för att förhindra att något liknande händer igen.

Om ett missförhållande bedöms vara allvarligt ska det anmälas till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Syftet med lex Sarah är att stärka kvaliteten och säkerheten för de personer som får stöd, vård och omsorg.

Kontakta gärna

Lex Maria
Lotta Kjellner
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
lotta.kjellner@kungsbacka.se
0300-83 38 64

Lex Sarah
Jeanette Zachau
Socialt ansvarig samordnare
jeanette.zachau@kungsbacka.se
073-353 62 40