Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria

En person på ett vårdboende drabbas av trycksår i slutet av förra året. Den följande utredningen visar att teamet runt personen haft begränsade förutsättningar att ses och därför har överrapportering inte fungerat fullt ut. Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler risk för allvarlig vårdskada enligt lex Maria till Inspektion för vård och omsorg, IVO, då bristerna kan ha varit en bidragande orsak till utveckling av trycksår.

Den 20 december år 2020 uppmärksammar omvårdnadspersonal att en boende har sår på hälarna. En behandling inleds och trycksåren läker som det ska. Följande utredning på avvikelsen visar att trycksåren möjligtvis kunde ha undvikits om förebyggande insatser hade satts in tidigt och att teamet runt den boende hade en bättre informationsöverlämning till varandra. Teamet har haft begränsade förutsättningar att ses på grund av den långtgående pandemin och därför har överrapportering inte fungerat fullt ut. Detta har medfört bristande riskbedömningar och avsaknad av förebyggande insatser då de inte har uppmärksammat att personen gått ner i vikt och försämrats i aktivitets- och funktionsförmåga. Utredningen visar dock att där teamet har gjort insatser har dessa varit väl utförda.

Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria risk för allvarlig vårdskada till Inspektion för vård och omsorg, IVO.

Nu genomförs bland annat noggranna genomgångar kring teamsamverkan och överrapporteringar för all involverad personal i verksamheten.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:
-medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
-vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
-vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Kontakt:
Sara Österberg, tf avdelningschef särskilt boende
Telefon 0702-114177
E-post sara.osterberg@malmo.se

Utsänt av:
Petronella Thorén, kommunikatör
Telefon 0768-711317
E-post petronella.thoren@malmo.se