Brister i hanteringen av nackskada – händelsen Lex Maria-anmäls

Kvinnan trillade ur sin rullstol under en transport och fick frakturer på två nackkotor. Behandlingen av skadan brast och nu anmäls händelsen enligt Lex Maria.

Händelsen inträffade i mars 2015, då kvinnan som bor i stadsområde Söder, var på väg hem från daglig verksamhet. I samband med en inbromsning föll hon ur sin rullstol och skadade sig.

Flera verksamheter var inblandade i kvinnans behandling och det fanns brister i den, som förmodligen orsakade kvinnan onödigt lidande.

Händelsen utreddes av Stadsområdesförvaltning Söder och Sociala resursförvaltningen gemensamt. Utredningen visade på brister i organisationen, samt brister i rutiner för samarbete och information.

Utredningen bedömdes så allvarlig att Stadsområdenämnd Söder gjort en anmälan enligt Lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg.

De inblandade förvaltningarna har vidtagit åtgärder för att förhindra att liknande händelser inträffar. Bland annat har de sett över informationsöverföring och samverkan.

Lex Maria

Enligt lex Maria är vårdgivaren skyldig att anmäla händelser där patienten utsatts för skada, eller risk för skada, som följd av den vård han eller hon fått. Syftet är att säkra kvalitén i hälso- och sjukvården. Ovanstående händelse anmäls till Inspektionen för vård och omsorg enligt 3 kap. 5 § patientsäkerhets-lagen (2010:659) lex Maria och ansvar enligt 24 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

Kontaktperson:

Annelie Granquist, medicinskt ansvarig sjuksköterska, 040-34 72 41.

Utsänt av: Katja Ligneman, kommunikationschef, 0766-23 56 44.