Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen gör två anmälningar enligt lex Maria

Uteblivet hembesök hos patient med svårt sjukdomstillstånd

Sjuksköterska gjorde bedömningen att inte göra ett hembesök till en patient med allvarligt sjukdomstillstånd, trots att nya symptom hade tillkommit. Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler händelsen som allvarlig vårdskada till Inspektion för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.

Patienten har sedan tidigare en allvarlig sjukdom som kräver regelbunden vård och har även under den sista tiden uppvisat ett nytt symptom som kräver ytterligare tillsyn. Under ett kvällspass i början av februari rapporterar hemtjänstpersonalen till ansvarig sjuksköterska att patienten har blivit sämre och visar symptom även på det nya sjukdomstillståndet. Hemsjuksköterskan gör bedömningen att hembesök inte är nödvändigt. Ett dygn senare avlider patienten.

Verksamheten ser ytterst allvarligt på det inträffade och anmäler händelsen som allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg. Det ska göras genomgång med hela arbetsgruppen om ansvar för bedömning av symptom, uppföljning och när hembesök ska utföras.

Den interna utredningen visar att sjuksköterskans beslut om att inte göra något hembesök inte enbart varit orsak till patientens bortgång.

Bristande uppföljning och dokumentation av patient med insulininsättningar

Patient ska ha fått ordinerat en upptrappning av insulin för sin diabetessjukdom. Ordinationen har fullföljts av delegerad personal i hemtjänsten men ansvarig sjuksköterska har brustit i uppföljning och dokumentation. Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler händelsen som risk för allvarlig vårdskada till Inspektion för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.

I november 2018 ska ansvarig sjuksköterska fått en remiss från läkare på vårdcentral där man önskar hjälp med insulinadministration samt upptrappning av insulin enligt ordination. I februari 2019 upptäcks att det finns brister i hantering av insatsen och dokumentation. Ordinationen har fullföljts av delegerad personal inom hemtjänsten istället för ansvarig sjuksköterska. Att delegera injicering av insulin kan enbart göras om patientens diabetes är väl reglerad, så var inte fallet.

Enligt den interna utredningen ska patienten inte ha drabbats av någon allvarlig vårdskada men risken för detta har varit stor. Verksamheten ser allvarligt på händelsen och gör nu en granskning av journaler inom varje enhet. Det görs också genomgångar av delegeringsrutiner och ansvarsfördelning.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

För mer information, kontakta:

Mia Fjellström- Jungmark, enhetschef för hemsjukvården
telefon:0703-405639, mia.fjellstrom@malmo.se

Utsänt av: Maria Eriksson kommunikatör telefon: 0728-867287 maria.eriksson4@malmo.se