Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria

När en person på ett vårdboende fick sin morgonmedicin satte han i halsen och fick andnöd. Ambulans fick tillkallas. Hälsa, vård och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria till Inspektion för vård och omsorg, IVO.

Personen på ett av Malmö stads vårdboenden hade ett stort hjälpbehov i omvårdnadssituationer. Därför skulle man bland annat vara två omvårdnadspersonal som hjälpte personen på morgonen. Utredning visar att det endast var en omvårdnadspersonal som gav medicinen den aktuella morgonen. Medarbetaren uppgav att personen riskerade att ramla ur sängen vid sittande ställning. Därför fick personen medicin liggandes, vilket medförde andnöd. En annan undersköterska hörde ett hostande och sprang in och hjälpte personen till sittande ställning och fick då stopp på andnöden. Att personen inte fick hjälp att inta korrekt position vid intag av läkemedel bedöms i utredningen ha varit en bidragande faktor till att han satte i halsen. Det kan sedan också ha varit en bidragande faktor till att personen avled en vecka senare.

Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen ser mycket allvarligt på händelsen och har nu en åtgärdsplan där man bland annat säkerställer att all personal har kunskap om hur läkemedel överlämnas på ett säkert sätt. Förvaltningen kommer också att se över behovet av utbildning i hantering av luftvägsstopp och hjärt-lungräddning.

Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler händelsen som allvarlig vårdskada enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Kontakt:
Hannele Holmqvist, enhetschef särskilt boende, hälsa, vård och omsorg
Telefon 0708-63 63 97

Utsänt av:
Petronella Thorén, kommunikatör, hälsa, vård och omsorg
Telefon 0768-711 317 petronella.thoren@malmo.se