Hälsa-, vård och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria

Ett missförstånd mellan sjuksköterska och hemtjänst kring vilken typ av slang en patient har haft i sin arm och avlägsnandet av slangen på felaktigt sätt kunde ha lett till allvarlig vårdskada. Hälsa-, vård och omsorgsnämnden har därför utrett händelsen och det görs en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En patient som har fått en picc-line insatt på sjukhus skrivs ut och tas omhand av hemtjänst. En picc-line är en central infart där ingången är en ven i armen och där det går en kateter som mynnar ut nära hjärtat. På kvällen larmar hemtjänst kvällssjuksköterska om att patienten har en slang kvar i armen. Enligt hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningens egen utredning har sjuksköterskan vid samtalet fått uppfattningen att slangen är en vanlig perifer venkateter som man har glömt ta bort innan patienten lämnade sjukhuset. Sjuksköterskan ber då hemtjänstpersonalen att dra ut slangen utan att veta att det är en picc-line.

En picc-line får enbart avlägsnas av sjuksköterska eller läkare. Det är viktigt att avlägsnandet görs under noggranna hygieniska former och att patienten ligger ner för att undvika risk för infektion. Patienter mådde dock bra efter händelsen och fick inga men.

Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen ser allvarligt på det som har inträffat och vad det hade kunnat leda till. Därför har händelsen utretts och det har tagits fram åtgärder. Bland annat kommer verksamheten att arbeta med den internationella kommunikationsmodellen SBAR* som används vid överföring av kritisk information i komplexa arbetsmiljöer för att undvika missförstånd i kommunikationen framöver.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

*SBAR är en internationell kommunikationsmodell som används vid överföring av kritisk information i komplexa arbetsmiljöer. Med hjälp av modellen samlar, inventerar, strukturerar och överför man informationen på ett så sakligt och korrekt sätt som möjligt. SBAR rekommenderas av bland annat WHO, SKR, IVO, Kommunförbundet och Vårdhandboken.

SBAR står för Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd och Rekommendation

Kontakt:

Mia Fjellström Jungmark, enhetschef för ordinärt boende

Tel: 0703-405639

Utsänt av: Maria Eriksson, kommunikatör, hälsa, vård och omsorg
Tel: 0728- 86 72 87