Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria

Hälsa-, vård och omsorgsförvaltningen har utrett en händelse efter att en patient förlorat synen på sitt ena öga. Utredningen visar att kommunikationen mellan sjuksköterska och läkare under hembesöket inte fungerade optimalt. Det ledde till fördröjning av vård och behandling i och med att patientens ordinerade läkemedel inte beställdes och därav påbörjades behandling inte i tid.

En patient hade under en månads tid besvärats av svullnader runt ögonen och ansvarig sjuksköterska hade vid ett par tillfällen informerat ansvarig läkare på vårdcentralen om ögonbesvären. Vid ett hembesök, i mitten på november 2021, ordinerade läkaren ögondroppar med bland annat antibiotika.

Ansvarig sjuksköterska kontrollerade en gång under dagen om ordinationen kommit in. Ingen ordination fanns vid det tillfället och sjuksköterskan kunde därför inte göra en beställning. Dagen efter var sjuksköterskan ledig och först två dagar efter hembesöket beställdes ögondropparna akut. Men leveransen kom först fyra dagar senare och lämnades av sjuksköterska till patienten på den femte dagen. Sjuksköterskorna konstaterade då att ögat var kraftigt försämrat och att det rann var your ögat. Läkaren på vårdcentralen ordnade med ett akutbesök till ögonspecialist.

På morgonen den 18 november hittade hemtjänstpersonal patienten på golvet. Sjuksköterskan gjorde ett akut hembesök och patienten hade feber, högt blodtryck och hög puls. Ambulans tillkallades och patienten åkte in akut till sjukhuset. Under vårdtiden konstaterade en ögonspecialist en kraftig infektion på hornhinnan och att patienten förlorat synen på ena ögat.

Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen ser allvarligt på det som inträffat och har gjort en egen utredning av händelsen. Sjuksköterskan och läkaren kommunikation fungerade inte optimalt under hembesöket. Bland annat sammanfattade de inte vad som beslutats eller kom överens om när och hur uppföljning skulle ske.

En rad åtgärder har satts in för att förhindra liknande händelser. Informationsöverföringen mellan sjuksköterska och läkare ska följa modellen SBAR, som är en modell för säker informationsöverföring. Dessutom ska man säkerställa att den interna arbetsgången följer omvårdnadsprocessen och att en diskussion sker i gruppen utifrån ansvar vid ledighet och planerade insatser.

Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler nu händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.

• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Kontaktperson: Mia Fjellström-Jungmark, Enhetschef på avdelningen för ordinärt boende på Hälsa, vård-, och omsorgsförvaltningen, 0703- 40 56 39

Utsänt av: Moa Skimutis, presskommunikatör, 0768-71 13 17