Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Sarah

I samband med att medarbetare på ett gruppboende uppmärksammade att en boendes mående hade försämrats påtagligt, meddelades detta till en kollega på aktuell avdelning. Det dröjde dock uppemot tre timmar innan sjuksköterska kontaktades. Dröjsmålet bedöms ha orsakat den boende onödigt lidande och att det därför föreligger ett allvarligt missförhållande som nu anmäls till Inspektion för vård och omsorg (IVO).

I slutet av februari fick en boende på ett gruppboende hjälp med morgontoalett och frukost. Efter det blev den boende trött och fick hjälp att lägga sig i sin säng. Under förmiddagen kom två medarbetare från en annan avdelning och konstaterade att den boende då var svullen över buken och fötterna, var blek och hade en snabb andningsfrekvens.

De båda medarbetarna påtalade detta för sin kollega på avdelningen och rådde kollegan att kontakta sjuksköterska med anledning av den boendes försämrade hälsotillstånd. Enligt hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningens egen utredning ringde inte kollegan direkt till sjuksköterska då hen upplevde en hög stress och oro inför telefonsamtalet. Nästa medarbetare som påbörjade sitt pass klockan 13.00 fick rapport om att kontakta sjuksköterska, vilket då gjordes.

Vid sjuksköterskans hembesök tillkallades ambulans. På akutmottagningen tömdes den boendes urinblåsa på en stor mängd urin och behandlades för blodförgiftning. Den boende vårdades sedan på sjukhus i tre dagar.

Att det dröjde uppemot tre timmar att kontakta sjuksköterska bedöms ha orsakat den boende onödigt lidande och därför föreligger ett allvarligt missförhållande. Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Sarah till Inspektion för vård och omsorg, IVO.

En rad åtgärder pågår nu. Bland annat tas händelsen upp i samtliga medarbetsgrupper som ett lärande exempel. Fokus på samarbete mellan medarbetare och ansvar utifrån boendens mående. Det pågår också ett övergripande arbete för att säkerställa informationsöverföring vid de fysiska rapporteringstillfällena tillsammans med ett vägledande material.

Lex Sarah gäller inom verksamheter som regleras av socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Lagen innebär att:
• anställda ska rapportera missförhållanden,
• den som bedriver verksamheten ska utreda och undanröja missförhållandet,
• den som bedriver verksamheten ska, om det visar sig att missförhållandet är allvarligt, snarast anmäla det till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Kontaktperson:
Hannele Holmqvist, enhetschef avdelningen för särskilt boende
Tel: 0708-636397

Utsänt av: 
Petronella Thorén, kommunikatör
Tel: 0768 711 317
E-post: petronella.thoren@malmo.se