Pressmeddelande -
Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Sarah och lex Maria
En person med stöd och omsorg från hemtjänst och hemsjukvård mådde inte bra i samband med morgonbesök från hemtjänst. Medarbetare i hemtjänst kontaktade då sjuksköterska, utredning visar att hemtjänst och sjuksköterska har olika uppfattningar om informationsöverföringen. De är samstämmiga med att sjuksköterska beslutade att avvakta med hembesök och bad att få återkoppling vid hemtjänstens nästkommande besök vid lunch.
Personens tillstånd upplevdes som oförändrat vid hemtjänstens två påföljande besök samma dag. Igen visar utredningen att hemtjänst och sjuksköterska har olika uppfattningar. Medarbetare i hemtjänst uppger att hen gjort flera försök att komma i kontakt med sjuksköterska per telefon, sjuksköterska menar att sådana telefonsamtal inte har mottagits.
Anhöriga besöker personen på eftermiddagen, då har personen kräkts och hade svåra buksmärtor. Personen fördes med ambulans till sjukhus och opererades, men avlider dagen därpå.
Händelsen ledde till en fördröjning av vård vilket hade kunnat undvikas om sjuksköterskan gjorde hembesök för bedömning. Personen drabbades därmed av en allvarlig vårdskada. Det går inte att avgöra om utgången varit annorlunda om personen kommit under vård tidigare.
Hälsa-, vård -, vård och omsorgsförvaltningen ser ytterst allvarligt på händelsen som nu anmäls till IVO enligt både lex Sarah och lex Maria.
En åtgärdsplan som inkluderar allt där utredning visar har brustit har tagits fram. Bland annat ska SBAR* implementeras under hösten 2021. Rutin för tillkallande av sjuksköterska lyfts i de berörda verksamheterna och åtgärder för att utveckla samarbetet mellan medarbetare i hemtjänst och sjuksköterskor i hemsjukvård planeras. I sjuksköterskegruppen vidtas även åtgärder för att tydliggöra sjuksköterskans ansvar samt förbättra dokumentationen. I den aktuella hemtjänstsektionen har en handlingsplan sedan tidigare tagits fram och under året har en rad åtgärder vidtagits och fler planeras framöver.
Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:
-medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
-vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
-vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Lex Sarah gäller inom verksamheter som regleras av socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Lagen innebär att:
- anställda ska rapportera missförhållanden,
- den som bedriver verksamheten ska utreda och undanröja missförhållandet,
- den som bedriver verksamheten ska, om det visar sig att missförhållandet är allvarligt, snarast anmäla det till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
*SBAR är en internationell kommunikationsmodell som används vid överföring av kritisk information i komplexa arbetsmiljöer. Med hjälp av modellen samlar, inventerar, strukturerar och överför man informationen på ett så sakligt och korrekt sätt som möjligt. SBAR rekommenderas av bland annat WHO, SKR, IVO, Kommunförbundet och Vårdhandboken.
SBAR står för Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd och Rekommendation
Kontaktpersoner:
Mia Fjellström-Jungmark, enhetschef hemsjukvård ordinärt boende, angående lex Maria-anmälan
Tel: 0703-40 56 39
Thomas Lind, enhetschef hemtjänst ordinärt boende, angående lex Sarah-anmälan
Tel: 0705-42 35 99
Utsänt av: Petronella Thorén, kommunikatör Tel: 0768-711317 E-post: petronella.thoren@malmo.se
