Lex Maria-anmälan: Risk för allvarlig vårdskada vid felaktig medicinering

Medicinskt ansvarig sjuksköterska vid funktionsstödsförvaltningen anmäler enligt lex Maria till Inspektion för vård och omsorg (IVO) att två patienter fått felaktiga doser av läkemedel som medfört allvarliga risker för vårdskada. Händelserna är utredda internt och åtgärder vidtagna. Patienterna mår idag bra.

Den ena patienten fick av misstag under två dagar tre gånger så hög dos av blodförtunnande läkemedel. Den interna utredningen på funktionsstödsförvaltningen visar på att det i flera led brustit i följsamhet till rutin läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård.

Den andra patienten fick inte ett av det ordinerade läkemedlen för diabetessjukdom på grund av felaktig hantering. Den interna utredningen visar att det brustit i genomgång av handhavande, brustit i uppföljning av aktuell ordination samt att det förekommit en del missuppfattningar i dialogen mellan omsorgspersonal och sjuksköterska.

Patienternas felaktiga doser rättades till omgående efter att händelserna uppdagades. Patienterna drabbades inte av allvarlig vårdskada men följderna kunde blivit allvarliga. Medicinskt ansvarig sjuksköterska anmäler därför de två händelserna enligt lex Maria till IVO. Båda patienterna mår idag bra. 

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

För mer information, kontakta:
Magdalena Jeppsson, medicinskt ansvarig sjuksköterska,
funktionsstödsförvaltningen. Telefon: 0706-009 789.

Utsänt av:
Anna Snellman, kommunikatör, funktionsstödsförvaltningen,
telefon: 0708-71 06 76.