​Landstinget Dalarna gör lex-Maria-anmälan

Rutiner kring när bakjouren ska kontaktas ses nu över efter en förlossning där CTG-apparaten stängdes av:
– Landstinget Dalarna väljer att göra en lex Maria-anmälan av denna händelse, säger Helena Hellström, chefläkare, Landstinget Dalarna.

En kvinna som väntar sitt första barn kommer till förlossningen i graviditetsvecka 41. Kvinnan har tilltagande värkar. CTG kopplas in (CTG är en övervakningsapparat och metod för att övervaka fostret under förlossningen). Apparaten tappar vid upprepade tillfällen kortvarigt kontakten, vilket gör registreringen svårtolkad, och därför genomförs också ett ultraljud. Ultraljudet visar normala fosterrörelser och inget avvikande, förutom att barnets hjärta slår ojämnt i perioder. Detta brukar vara ofarligt men gör CTG svårtolkad.

Eftersom CTG är svårtolkad och förlossningen inte riktigt kommit igång tas beslut om att stänga av CTG-apparaten. Ny bedömning planeras efter några timmar.

Efter två timmar kopplas CTG-apparaten på igen, men då finns inga fosterljud och på ultraljud ses svaga hjärtrörelser. Det blir ett urakut kejsarsnitt, men barnet som föds är livlöst och går inte att återuppliva.

Barnet visar sig ha mycket allvarlig hjärt- och lungsjukdom, som inte varit känd under graviditeten. Ett sjukdomstillstånd som kräver hjärtkirurgi. Detta kan vara orsaken till hjärtrytm-rubbningen.

– I och med barnets allvarliga hjärt- och lungsjukdom så är det oklart om barnet gått att rädda med en tidigare förlossning, men beslutet att stänga av CTG-apparaten borde ha diskuterats med bakjour, säger Helena Hellström, chefläkare, Landstinget Dalarna.

– Detta är en ovanlig händelse och verksamheten för nu diskussioner kring när bakjourskontakt ska tas. Kliniken har rutiner och riktlinjer för avvikande CTG men planerar för ytterligare utbildning och uppdatering av dessa.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.