Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan

Ett barn föds svårt medtaget samt med skada på en arm i samband med förlossning där skulderdystoci uppstod. Region Dalarna har nu vidtagit åtgärder samt gör en lex Maria-anmälan på grund av det inträffade.

En kvinna väntar sitt andra barn. Hon har tidigare fött ett barn där det uppstod en så kallade skulderdystoci i samband med förlossningen. Det vill säga fostrets axelbredd överskriver bäckeningångens bredd och medför att barnets främre axel fastnar mot blygdbenet efter det att huvudet fötts fram. Kvinnan följs därför på specialistmödrahälsovården under hela graviditeten. På grund av snabb tillväxt av barnet under slutet av graviditeten så planeras en igångsättning av förlossningen. Personalen är införstådd med att det finns risk för skulderdystoci även vid denna förlossning och det finns därför en planering för hur framfödandet ska ske.

Den förlösande barnmorskan förmedlar till övriga i teamet att allt är som det ska under förlossningen. Likväl uppdagas att huvudet är framfött, men axlarna sitter fast. Den läkare som finns i rummet tar omedelbart över förlossningen och barnet föds fram, dock svårt medtaget samt med skada på bland annat en arm.

– Samarbets- och kommunikationsproblem mellan förlösande barnmorska och de övriga i teamet lyfts fram som den sannolikt största bidragande faktorn till händelsen, säger chefläkare Helena Hellström.

Den förlösande barnmorska har inte förmedlat när huvudet är framfött, eller inte förstått att så är fallet. Troligen vidtogs därför inte nödvändiga åtgärder i tid, men också andra faktorer kan ha bidragit. För barnet innebar händelsen bland annat behov av kylbehandling i Uppsala efteråt.

Verksamheten vidtog riskförebyggande åtgärder direkt i anslutning till förlossningen.