Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan

Ett nyfött barn drabbades av blödningar under skallbenet vid försök med sugklocka vid förlossningen. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmäla och har vidtagit åtgärder för att undvika liknande händelser.

En kvinna med diabetes väntar sitt första barn och har under graviditeten kontakt med specialistmödravården. Mot slutet av graviditeten noteras en accelererande tillväxt av barnet och onormalt hög volym fostervatten. Man beslutar då att sätta igång förlossningen.

Vid förlossningen övervakas barnet med CTG (övervakningsapparat och metod för att övervaka barnet under förlossning). CTG bedöms avvikande, varför upprepade blodprover tas som också visar stigande värden. Fostret riskerade syrebrist och ytterligare läkare kallades till förlossningsrummet. Värkarna är goda och förlossningen löper i övrigt normalt. Man beslutar att anlägga sugklocka.

Under förlossningen görs upprepade försök med sugklocka men det uppstår problem med att den släpper och det blir inte fulla dragningar. När barnets huvud föds fram konstateras en skulderdystoci, det vill säga axelbredden är bredare än bäckeningången, vilket medför att barnets axel fastnar mot blygdbenet. Förlossningen försenas ytterligare och när barnet föds fram är det medtaget.

• Kliniken var medveten om att denna förlossning var mer riskfylld, dock utfördes alltför många försök med sugklocka under för lång tid. Detta var inte i enlighet med klinikens vårdprogram, säger chefläkare Helena Hellström.

Efter förlossningen konstaterades flera blödningar under skallbenet hos barnet med svikt av flera inre organ. Barnet förflyttades till universitetssjukhus för fortsatt omhändertagande. Region Dalarna har vidtagit åtgärder för att undvika liknande händelser.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.