Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan

Bristfällig journalmärkning vid en läkemedelsbiverkan ledde till ett allvarligt tillstånd med benmärgshämning, vilket i sin tur gjorde att patientens liv inte gick att rädda. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan och vidtar åtgärder.

En man i 72-årsåldern lades in på en vårdavdelning på grund av brist på vita blodkroppar (neutropeni) och infektion. Han behandlades med antibiotika och följdes upp med provtagning. Innan inläggningen hade mannen fått antibiotika för en urinvägsinfektion cirka två veckor tidigare.

Patientens tillstånd försämrades snabbt och syrgasbehovet ökade. Trots behandling avled mannen till följd av blodförgiftning, orsakad av den antibiotika han fått för urinvägsinfektionen.

Vid utredningen framkom att mannen hade drabbats av samma biverkan av antibiotika fyra år tidigare, med allvarlig brist på vita blodkroppar som följd. Denna biverkan dokumenterades dock aldrig i journalen, vilket ledde till att samma typ av antibiotika ordinerades igen.

– Det är en risk för patientsäkerheten när rutiner för journalmärkning vid allvarliga läkemedelsbiverkningar inte följs, och därför gör vi en anmälan enligt lex Maria, säger Marcel Sadeghi.

Åtgärder har vidtagits, bland annat genom förbättrade rutiner, för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) om en patient i samband med hälso- och sjukvård har drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom.