​Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En äldre man med bakomliggande sjukdomar avled i hjärtinfarkt efter en höftoperation. Mannens symtom med bland annat bröstsmärtor misstolkades som oro/ångest. Region Dalarna vidtagit åtgärder gällande rutiner och utbildningar och gör nu också en lex Maria-anmälan.

En äldre man med diabetes och högt blodtryck som tidigare haft hjärtinfarkt genomgår en protesoperation av höften. Operationen går bra och läget är stabilt när mannen flyttas till avdelning på eftermiddagen. Senare på kvällen är han orolig och klagar på bröstsmärta. Undersköterska kontrollerar bland annat puls, blodtryck och andningsfrekvens och symtom rapporteras till nattpersonalen.Under natten är mannen orolig men klagar inte över bröstsmärta och han får smärtstillande samt lugnande läkemedel.

På morgonen efter operationsdagen är mannen fortsatt orolig, blek och förvirrad men vaken och talbar. Därefter blir han sämre med stigande puls, försämrad syresättning av blodet och utan kontakt och andning. Hjärt- och lungräddning påbörjas direkt men mannen avlider och orsaken visar sig vara hjärtinfarkt.

– Man uppfattade inte att patientens tidiga symtom på oro och bröstsmärta kunde bero på hjärtinfarkt och därmed gjordes heller ingen riktad utredning för denna diagnos, säger chefläkare Helena Hellström som beslutat att göra en lex Maria-anmälan.

– Utredning visar att en av orsakerna kan ha varit ofullständig eller otydlig information vid skiftbyte av personal. Berörd verksamhet ser nu över återkommande utbildningar och rutiner gällande bland annat rapportering och dokumentationsgenomgång.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.