Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En man i 55-årsåldern fick varbildningar i anslutning till ryggmärgen efter att ha vårdats på Falu lasarett. Nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan och har vidtagit åtgärder.

I januari 2021 vårdades en man i 55-årsåldern på Falu lasarett på grund av en covid-19-infektion och en mindre hjärtinfarkt. Han hade en infart i armvecket, en så kallad perifer venkateter (PVK). En sådan behöver bytas regelbundet för att förebygga infektioner, vanligen varannan dag, men i det här fallet satt den kvar en vecka. Mannen fick en rodnad i anslutning till denna. Han hade även feber och lätt förhöjd snabbsänka(CRP), men detta var svårtolkat då han höll på att tillfriskna från covid-19. Bedömningen gjordes att han inte var i behov av antibiotika.

En vecka senare sökte mannen vård på grund av tilltagande värk i ryggen. Han hade då högre feber, kraftigt förhöjd snabbsänka och svårigheter att röra benen. Utredning visade utbredda varsamlingar i anslutning till ryggmärgen som påverkade nerverna och han överflyttades till Uppsala akademiska sjukhus där han opererades. Mannen har efter det inträffade drabbats av nedsatt styrka och känsel i underkroppen.

– Vår bedömning är att kombinationen av att venkatetern fick sitta kvar för länge, bristande uppföljning av CRP-stegringen och feber har bidragit till den allvarliga skadan. Vi anmäler därför händelsen enligt lex Maria, säger Anna Svärd, chefläkare.

Sedan händelsen inträffade har en ny rutin tagits fram för att säkerställa att ingen PVK får sitta kvar för länge.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.