Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En man i 70-årsåldern drabbades av syrebrist efter att ha lämnats utan övervakning en kortare stund. Nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan och har vidtagit åtgärder.

I mars 2021 vårdades en man i 70-årsåldern på Falu lasarett på grund av en covid-19-infektion. Han vårdades två veckor på intensivvårdsavdelning och när han förbättrades flyttades han till vårdavdelning. Han hade då fortfarande behov av syrgasbehandling och fick syrgas via en grimma under näsan.

Då patienten var orolig beslutades om extravak för att säkerställa att han fick syrgasbehandling.

Han uppfattades sedan som så pass lugn att man lämnade honom utan övervakning under cirka 15 minuter. Under den tiden tog patienten av sig syrgasgrimman och sjönk hastigt i syresättning vilket ledde till att han fick ett hjärtstillestånd. Hjärt-lung-räddning påbörjades omedelbart och patienten återfick hjärtaktivitet. Senare konstaterades att hjärnan drabbades av skador på grund av syrebristen som var så svåra att han senare avled.

– Vår bedömning är att detta hade kunnat undvikas med andra rutiner och vi anmäler därför händelsen enligt lex Maria, säger Anna Svärd, chefläkare.

Sedan händelsen inträffade har en ny rutin tagits fram för att säkerställa att beslut om ändrad övervakningsnivå tas efter en samlad bedömning i samband med rond, och man har införskaffat ytterligare utrustning för att kunna övervaka patienterna centralt.