Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En man som tidigare opererats för tarmcancer fick plötsliga blödningar ur ändtarmen. En undersökning gjordes men fynden feltolkades som godartade, vilket försenade diagnosen och behandlingen av rektalcancer. Region Dalarna har vidtagit åtgärder samt gör en lex Maria-anmälan.

En man i 80-års åldern är inskriven på ett boende på grund av halvsidesförlamning samt afasi efter en stroke. Mannen har tidigare opererats på grund av tjocktarmscancer och tarmen är efter operationen avlastad med en så kallad stomi. Personalen på boendet noterar att det plötsligt kommer lätta blödningar från den del av ändtarmen som finns kvar. En mindre undersökning görs men någon orsak till blödningen identifieras inte. Då blödningarna inte upphör görs en kompletterande undersökning. Läkarens tolkning är att orsaken till blödningarna är sköra slemhinnor. Efter en tid undersöks patienten av kirurgmottagningen; här ställs rätt diagnos, det vill säga rektalcancer, och strålbehandling påbörjas. Mannen avlider ett knappt år senare på grund av en annan akut sjukdom.

– Läkaren på vårdcentralen gjorde en adekvat undersökning men missade den tumör som var orsaken till blödningen. Normalt sett så skall en sådan blödning från ändtarmen föranleda en standardiserad utredning, ett så kallat standardiserat vårdförlopp. Detta gjordes inte av oklar anledning och det dröjde innan patienten fick rätt behandling. Region Dalarna väljer därmed att göra en lex Maria-anmälan och har vidtagit åtgärder, säger Roger Skogman, chefläkare.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.