Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En man fick bestående men till följd av försenad diagnos efter att sökt vård på akutmottagningen två dagar i följd och blivit hemskickad. Region Dalarna har vidtagit åtgärder och gör nu en lex Maria-anmälan.

En man i 76-årsåldern kommer till en akutmottagning i Dalarna på grund av yrsel och viss hörselsvaghet. Mannen genomgår skiktröntgen av hjärnan som visar sig vara normal. Mannen får då gå hem från akutmottagningen men återvänder dagen därpå med sluddrigt tal samt högersidig svaghet. Ny skiktröntgen av hjärnan utförs utan tecken på stroke och symtomen bedöms som övergående tecken på propp i hjärnan (TIA). Mannen får återvända hem med tid för återbesök och blodtrycksbehandling.

Ytterligare en dag senare återkommer mannen till akutmottagningen efter att han på nytt fått besvär med sluddrigt tal och högersidig svaghet. Mannen blir inlagd på sjukhus och genomgår flera undersökningar, bland annat en magnetkameraundersökning av hjärnan som bekräftar diagnosen hjärninfarkt (stroke).

– Vid undersökningen under det första besöket på akutmottagningen noterades vissa fynd, vilka kvarstod även vid det andra besöket, då mannen uppvisade tecken på övergående symtom förenliga med en propp i hjärnan. Personalen borde ha uppmärksammat risken för hjärninfarkt då mannen redan dagen innan sökt vård akut och lagt in honom för observation, säger chefläkare Marcel Sadeghi.
– Eftersom detta inte gjordes saknades möjlighet att upptäcka en eventuell försämring, vilket innebar en risk för allvarliga och bestående men. Vi ser allvarligt på det som inträffat. Det är en risk för patientsäkerheten när symptomen från tidigare besök inte kopplas till aktuella vårdtillfället och därför gör vi en anmälan enligt lex Maria.

Åtgärder har gjorts med bland annat rutiner för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.ss