Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En elakartad mjukdelstumör missades i tre månader då magnetkameraundersökning inte genomfördes som planerat. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan och har vidtagit åtgärder.

En kvinna i 70-årsåldern söker vård på en vårdcentral på grund av en knöl på underbenet. Vid läkarundersökning konstateras en fem centimeter stor knöl på insidan av underbenet. En remiss skickas för magnetkameraundersökning för att utesluta mjukdelstumör. Vid remissbedömning på röntgenkliniken så tas beslut att byta magnetkameraundersökningen till en ultraljudsundersökning, som har kortare väntetider men sämre träffsäkerhet för att diagnostisera mjukdelstumörer.

Svaret på undersökningen blir att det är en godartad blodutgjutning. Kvinnan får dock tilltagande besvär och söker sig upprepade gånger till primärvården. Efter tre månader görs en ny läkarundersökning på vårdcentralen. Knölen har då blivit större och kvinnan skickas direkt till akutmottagningen.

En magnetkameraundersökning görs snabbt; den visar en mjukdelstumör. Kvinnan läggs in för vård, planerade operationer och behandling. Flera komplikationer inträffar och till slut finns inget annat val än amputation av underbenet.

– Vid utredningar av misstänkta mjukdeltumörer är det mycket viktigt att hela vårdkedjan fungerar och att resurser ges för att följa uppsatta rutiner och vårdprogram. Det är ibland svårt att diagnostisera dessa tumörer. Därför är det extra viktigt att vi har en hög vaksamhet, är noggranna vid val av undersökning och lyssnar på våra patienter, säger Daniel Hindemo, chefläkare för Region Dalarna.
– Vi ser allvarligt på händelsen och gör därför en anmälan enligt lex Maria. Vi bedömer också att det är angeläget att åtgärder vidtas för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

Efter utredningen har vårdcentralen gjort en noggrann genomgång av rutiner samt betonat vikten av förnyad klinisk bedömning när sjukdomsförlopp inte stämmer med satt diagnos. På kliniken för bild- och funktionsmedicin har en riktad utbildning och genomgång av arbetssätt för att undvika liknande händelser i framtiden genomförts. Under hösten 2025 kommer ytterligare magnetkameror att tas i drift i Falun och därmed ska mjukdelsförändringar kunna undersökas snabbare och säkrare.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.