Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En man i 70-årsåldern fick en försenad diagnos av en allvarlig rytmrubbning i hjärtat. Region Dalarna har vidtagit åtgärder och gör nu en lex Maria-anmälan.

En man hör av sig till vårdcentralen eftersom han har noterat att hans hjärta slår långsamt, han har mätt pulsen till mellan 33 och 43 slag per minut. Mannen får telefonkontakt med en hyrläkare nästa dag och får rådet att halvera dosen på sin blodtrycksmedicin, som också kan sänka hjärtfrekvensen.

Två månader senare kontaktar mannen vårdcentralen igen och skriver att han har oförändrade besvär. Läkaren ser meddelandet och skriver en remiss till hjärtmottagningen. Remissen avslås eftersom det saknas ett aktuellt EKG. Hjärtläkarna föreslår att blodtrycksbehandlingen avslutas helt, att ett EKG sedan tas efter fyra veckor och därefter en ny remiss. Läkaren ringer mannen, som dock inte uppfattar att han ska avsluta blodtrycksbehandlingen.

En månad senare träffar mannen läkaren. Vid besöket tas ett EKG som visar hjärtfrekvens 37 och en allvarlig arytmi, hjärtrytmrubbning, som kräver snabb behandling. Läkaren uppfattar inte detta och eftersom mannen mår bra skrivs ingen ny remiss till hjärtmottagningen.

Året därpå byter mannen vårdcentral och ett nytt EKG tas som återigen visar en allvarlig arytmi. Hjärtmottagningen kontaktas och mannen får en pacemaker några dagar senare.

– Tyvärr uppmärksammande inte läkaren det avvikande EKG:et, vilket ledde till att denna farliga rytmrubbning gick oupptäckt i ett och ett halvt års tid. Lyckligtvis gick det bra, men vi ser allvarligt på händelsen och gör därför en anmälan enligt lex Maria, säger David Iggman, chefläkare, Region Dalarna.

Verksamheten har vidtagit åtgärder för att undvika att liknande händelser ska inträffa igen, exempelvis ska patientsäkerhetsombud träffa all ny och tillfällig personal. Den aktuella hyrläkarens anställning har avslutats.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.