Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En man i 70-årsåldern fick försenad diagnos av cancer i matstrupen. Region Dalarna har vidtagit åtgärder och gör nu en lex Maria-anmälan.

En man ringer vårdcentralen med nytillkomna svårigheter att svälja, klumpkänsla och obehag i bröstet. Han får träffa en hyrläkare fyra dagar senare. Det tas ett EKG som inte visar tecken på akut hjärtsjukdom. Mannen får rådet att börja ta sin syrahämmande magmedicin igen.

Två veckor senare har mannen telefonkontakt med läkaren och berättar att han fortfarande har svårigheter att svälja. Läkaren skriver då remiss till sväljningsröntgen, som görs en månad senare. Röntgensvaret ger ingen säker förklaring. Läkaren rådgör med en öronläkare som ger rådet att beställa en gastroskopi, en kameraundersökning av matstrupen och magsäcken. Undersökningen genomförs två veckor senare och visar att mannen har en tumör i nedre delen av matstrupen. Det konstateras senare att cancersjukdomen är spridd i kroppen.

– Det var beklagligt att patienten inte remitterades till gastroskopi tidigare. Nytillkomna sväljningsbesvär hos vuxna ska utredas skyndsamt med gastroskopi. Nu drabbades patienten av en fördröjning på cirka två månader. Vi ser allvarligt på händelsen och gör därför en anmälan enligt lex Maria, säger David Iggman, chefläkare, Region Dalarna.

– Vi bedömer det som angeläget att åtgärder vidtas för att förhindra att händelsen upprepas. En påminnelse har gått ut till alla vårdcentraler om att inte beställa röntgenundersökning på patienter med nytillkomna sväljningsproblem, utan att de först har genomgått gastroskopi. Personalen på den aktuella vårdcentralen ska också få särskild fortbildning kring symptom och tecken som bör väcka cancermisstanke, säger David Iggman.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.