Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En fördröjning i upptäckten av återfall i cancersjukdom har inträffat. Med anledning av det gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan och har vidtagit åtgärder.

En patient diagnosticeras med tarmcancer 2019. Hon behandlas med operation, cellgifter och strålbehandling. 2021 upptäcks en levermetastas som opereras bort. 2023 får patienten ett återfall i tarmen, och opereras igen. Därefter är patienten cancerfri.

2024 utförs en datortomografi som en del i uppföljningsprogrammet. Undersökningen visar att det uppstått nya metastaser. Läkaren planerar att diskutera patientens sjukdom på en medicinsk konferens avseende behandlingsplanering för cancerpatienter, men till följd av en administrativ felhändelse genomförs inte denna diskussion. Tre månader senare uppdagades att patienten inte diskuterats på den planerade konferensen.

– Experter har granskat händelseförloppet och kommit fram till att fördröjningen inte påverkat behandlingsmöjligheterna för patienten. Sjukdomen hade redan nått ett avancerat stadium utan möjlighet till botande behandling. Vi ser ändå allvarligt på det inträffade då det hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, och gör därför en lex Maria-anmälan, säger Robert Blomgren, chefläkare i Region Dalarna.

Verksamheten har vidtagit åtgärder för att undvika att liknande händelse ska kunna upprepas.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.