Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En patient med sväljningssvårigheter fick inte anpassad dryck, vilket orsakade att han drabbades av en aspiration. Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

En man är inneliggande på sjukhus och svårt sjuk. Han aspirerar vid flera tillfällen, vilket innebär att han drar ner föda till lungorna. Logopeden involveras och bedömer att patienten har svårigheter med sväljningsprocessen. Ett detaljerat schema för sväljträning upprättas. Denna information når dock inte alla berörda medarbetare och vid ett tillfälle får patienten dricka fritt, vilket leder till aspiration. Patienten behöver intensivvård med andningsstöd och syrgas.

– Lyckligtvis klarade patienten händelsen, och överlevde. Vi bedömer att den här typen av händelser som orsakas av att avgörande information inte når berörda medarbetare är viktiga att uppmärksamma. Vi ser allvarligt på det inträffade, säger Robert Blomgren, chefläkare i Region Dalarna.

Utredningen har visat på brister som avsteg från rutiner, brister i kommunikation och otillräcklig dokumentation. För att förhindra att liknande händelser inträffar igen har verksamheten vidtagit åtgärder, till exempel genom att förtydliga rutiner och dokumentationsmallar samt utbildningsinsatser.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.