Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En medelålders man fick försenad prostatacancerdiagnos efter ett besök på vårdcentralen. Region Dalarna gör därför en lex Maria-anmälan.

En man i 50-årsåldern söker sin vårdcentral för vattenkastningsbesvär. Han önskar kontrollera PSA, ett blodprov som kan vara förhöjt vid prostatacancer. Han får träffa en hyrläkare som känner på prostatan och noterar att den känns hård. Det tas ett PSA-prov som visar ett klart förhöjt värde på 116 µg/L.

Läkaren ringer upp laboratoriet för att säkerställa att värdet verkligen stämmer. Istället för att skicka en urologremiss väljer han att först skicka brev till patienten med skattningsskalor att fylla i. Läkaren meddelar också patienten felaktigt att blodproverna var normala. När patienten lämnar in papperen till vårdcentralen jobbar inte hyrläkaren längre kvar. Papperen hamnar hos en ordinarie läkare, vilken då noterar det höga PSA-värdet i journalen och utfärdar en remiss. Patienten omhändertas snabbt av urologläkare, som konstaterar en aggressiv form av prostatacancer.

– Handläggningen av det kraftigt förhöjda PSA-värdet var felaktig, vilket tyvärr innebar en försening på drygt sex veckor, säger David Iggman, chefläkare.
– I den åldern ska patienter remitteras vid PSA-värden över 3 µg/L och även när prostatakörteln känns hård vid läkarundersökning. Förseningen var olycklig och bedöms som en allvarlig vårdskada eftersom sjukdomen kan bli svårare att behandla framgångsrikt. Region Dalarna väljer därmed att göra en lex Maria-anmälan.

Händelsen bedöms som ett enskilt misstag och arbete pågår på vårdcentralen med att rekrytera fasta läkare, för att förbättra läkarkontinuitet och minska risken för att liknande händelser upprepas.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.