Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Region Dalarna anmäler en händelse enligt lex Maria efter att ett akut röntgensvar inte uppmärksammades i tid.

En kvinna med spridd cancer får ont i magen och undersöks med skiktröntgen på eftermiddagen. Röntgensvaret läses först nästa morgon. I svaret framgår att hon har fri gas i buken, vilket tyder på en allvarlig skada som kräver snabb operation. Hon tas omgående till sjukhuset och opereras, men hennes tillstånd är så allvarligt att hon avlider några dagar senare.

Utredningen visar att verksamheten saknade rutiner för hur akuta röntgensvar ska bevakas på kvällstid. I det här fallet gjorde det att behandlingen försenades ungefär 12 timmar. Det går dock inte att säga om ett snabbare ingrepp hade förändrat det svåra sjukdomsförloppet.

– Vi ser allvarligt på att man i den aktuella verksamheten inte haft fungerande rutiner för hur akuta röntgenundersökningar ska hanteras, säger Anna Svärd, chefläkare i Region Dalarna.

Region Dalarna gör en anmälan enligt lex Maria och vidtar åtgärder för att minimera risken för liknande händelser. En tydlig rutin finns nu framtagen.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.