Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En äldre man fick försenad diagnos av prostatacancer. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan och har vidtagit åtgärder.

En man i 70-årsåldern söker sin vårdcentral i södra Dalarna för svåra vattenkastningsbesvär. Han träffar en hyrläkare, får prova ett läkemedel och remitteras till en specialist i urologi. Blodprovet PSA, som används för att tidigt upptäcka prostatacancer, ligger normalt och urologen finner inga tecken på cancer i prostatakörteln. I remissvaret rekommenderar urologen årlig uppföljning med PSA-prover och undersökning av prostatan, med tanke på att mannens bror haft prostatacancer. Remissvaret signeras av en annan hyrläkare som inte gör några ytterligare åtgärder.

Fyra år senare söker mannen vårdcentralen av andra orsaker och påtalar även ökade vattenkastningsbesvär. Ett nytt PSA-prov tas vilket denna gång är förhöjt. En ny undersökning hos urologen visar prostatacancer och mannen får behandling med strålning och cellgifter.

– Dessvärre uppfattade inte patienten att han rekommenderades årliga kontroller och vårdcentralen kallade inte heller honom till återbesök. Det här visar hur viktigt det är att utforma vården i samråd med patienten och säkerställa att viktig information har nått fram. Bristande läkarkontinuitet på vårdcentralen kan också ha bidragit till händelsen, säger David Iggman, chefläkare.

– De uteblivna kontrollerna kan ha påverkat sjukdomens prognos och patientens livskvalitet. Vi ser därför allvarligt på händelsen och gör en anmälan enligt lex Maria. Verksamheten har vidtagit åtgärder, däribland en ny rutin för hur remissvar mottages, säger David Iggman.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.