Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En kvinna med bråck på stora kroppspulsådern hinner avlida innan operation. Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

En kvinna genomgår datortomografiundersökning som visar ett bråck på stora kroppspulsådern. Distriktsläkaren kontaktar specialist, men besöket på enheten sker cirka två veckor senare än tänkt. Operation planeras sedan inom 1–2 veckor, dock avlider kvinnan innan den genomförs.

– Utredningen visar att otydliga rutiner för brådskande besök och brister i dokumentationen gjorde att patienten inte bokades i tid. Händelsen inträffade under en period med ovanligt hög arbetsbelastning i samband med byte av journalsystem, säger Robert Blomgren, chefläkare i Region Dalarna.

För att minska risken för att liknande händelser inträffar igen har verksamheten vidtagit flera åtgärder. Rutinerna för remisshantering har förtydligats, och det har klargjorts hur information ska kommuniceras mellan berörda funktioner. Dessutom har den administrativa bemanningen förstärkts för att bättre kunna hantera arbetsbelastningen.

Händelsen bedöms delvis ha orsakats av att Region Dalarnas bytte vårdinformationssystem i oktober 2025, vilket medfört större utmaningar än förutsett för hälso- och sjukvårdens medarbetare.

Hälso- och sjukvårdens ledning har initierat ett arbete för att förhindra att liknande händelser upprepas, vilket inkluderar både fortbildningsinsatser och förändringar i journalsystemets konfiguration.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.