Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En man sändes hem från akutmottagning, och återkom kritiskt sjuk. Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

En äldre man kommer till akutmottagning med anledning av kraftiga buksmärtor, kräkningar samt bröstsmärtor. Han får starka smärtstillande läkemedel i ambulansen, och senare på akutmottagningen. Då mannens tillstånd bedömds som förbättrat, får han efter drygt fyra timmars observation återvända hem. Han återkommer åtta timmar senare till akutmottagningen med anledning av mycket kraftiga buksmärtor. Han är nu kritiskt sjuk. Datortomografi visar tecken på hål på tarmen. Mannen opereras och under operationen finner man ett sår i tolvfingertarmen som lett till ett hål i tarmväggen. Trots operationen är mannen fortsatt kritiskt sjuk, och avlider ett dygn senare.

– Chanserna att överleva hade sannolikt varit större med operation i ett tidigare skede. Vi ser allvarligt på det som har hänt, säger Robert Blomgren, chefläkare i Region Dalarna.

Utredningen visar bland annat på brister i kommunikationen runt patientens mående, liksom att observationstiden borde varit längre. För att minska risken för att något liknande händer igen har åtgärder vidtagits, bland annat genom utbildningsinsatser.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.