Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En kvinna i 40-årsåldern får bakterieväxt i blodet då en infart för medicintillförsel inte byts ut. Händelsen uppmärksammas efter att hon påtalat att nålen suttit för länge. Kvinnans behandling försenas pga detta. Region Dalarna har vidtagit åtgärder och gör nu en lex Maria anmälan.

En kvinna inkommer med ambulans till sjukhus med symptom som vid stroke. Utredningen visar att hon har en hjärnumör och provtagning planeras vid Uppsala Akademiska sjukhus. På patientens initiativ och påminnelse tas en infart bort som hon fick i ambulansen på väg till sjukhuset. Tre dagar senare utvecklar hon feber och snabb puls. Blododlingar visar bakterieväxt. Undersökning av hjärtat visar misstanke om pålagringar. Hon får framgångsrik antibiotikabehandling. Händelserna leder till att provtagningen i Uppsala och därmed behandlingen av tumören försenas.

– Vi ser allvarligt på det som inträffat. Vår bedömning är att kombinationen av att venkatetern fick sitta kvar för länge och bristande uppföljning av regionens rutin har bidragit till den allvarliga skadan. Det innebär en risk för patientsäkerheten när framtagna rutiner inte följs. Därför gör vi en anmälan enligt lex Maria, säger Marcel Sadeghi.

Åtgärder har gjorts med bland annat rutiner för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.