Region Dalarna gör lex Maria-anmälan efter försenad röntgenremiss

En patient fick sin cancerdiagnos försenad på grund av att ett röntgensvar blev liggande. Rutinerna har skärpts och nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan.

En patient med njurstensbesvär genomgår en planerad skiktröntgen för att få svar på om det finns några kvarvarande njurstenar.I röntgensvaret framgår att det syns en ”expansivitet” i vänster njure som kan vara tecken på cysta eller annan förändring. Då ingen förväntad ny remiss inkommer till Röntgenavdelningen hör röntgenläkaren av sig till berörd klinik och det framkommer då att läkare inte har sett röntgensvaret som därmed har blivit liggande osignerat under längre period. Patienten får omedelbart läkartid för kontroll där utredning visar cancer i njuren.

Vid utredning av händelsen framgår att röntgenremissen skrivits av en läkarstudent som slutat sin praktik på kliniken när svaret anländer. Studentens handledare nåddes inte av svaret. Samtliga remiss-svar som kommer till kliniken hamnar i den enskilda beställarens inkorg, men även i klinikens inkorg.

– Det ska finnas rutiner ute på enheterna för hur man täcker upp vid sjukdom, ledigheter, personal som slutar, säger chefläkare Helena Hellström. Här har rutinen brustit när det gäller kontroll huruvida svar blir liggande länge osignerade.

Klinikens rutiner skärptes omedelbart efter att den aktuella händelsen blev känd. Fortsatt arbete pågår för att säkerställa att det finns en samsyn mellan enskilda enheters rutiner och centrala rutiner. 

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.