Lex Maria: Analyserade fel mutation

Fadern i familjen lider av en ärftlig sjukdom. En tidig diagnos av sjukdomen är viktig för att minska riskerna för barn som eventuellt ärvt anlaget. Familjen valde därför att låta barnen lämna blod för en genetisk analys. Här uppstod fel i flera steg, från remittering till analysens genomförande. Det ledde till fel slutsatser och besked till familjen.

Händelseanalysen visar att remissen saknade tydlig frågeställning och att laboratoriet använde sig av jämförelsematerial för annan genetisk avvikelse än vad som var avsett.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har laboratoriet därefter genomgripande förändrat sina rutiner. Chefläkaren lämnar nu beskrivning och analys av händelsen samt uppgifter om de åtgärder man vidtagit till Socialstyrelsen för bedömning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Jan-Gunnar Sjödin, Västerbottens läns landsting, telefon 090-785 74 85 eller 070-348 24 82