Lex Maria: Avled efter ovanlig felplacering av kateter

Ett för tidigt fött barn togs om hand på avdelningen för nyfödda och en så kallad navelvenskateter sattes in.

Trots att katetern, som sätts in för att tillföra mediciner och näringsdropp, kontrollerades via röntgen hamnade den i ett felaktigt läge som var ovanligt och svårt att upptäcka. Läget i kombination med otydlig kommunikation mellan personal bidrog till att felet inte uppmärksammades och att barnet avled.

Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information
Malin Hamrén, chefläkare, Västerbottens läns landsting
070-277 01 07

Vänliga hälsningar
Lotta Olovsson
Kommunikationsstaben
Västerbottens läns landsting
090-785 70 89