Lex Maria: Avled i komplikationer efter skallskada

Mannen, som hade vissa men efter en tidigare stroke, ramlade och slog bakhuvudet i isen. Han undersöktes på akutmottagningen, där man emellertid bedömde hans trauma som milt och han fick åka hem igen.

Två dygn senare hittas mannen liggande på golvet. Han är då svårt medtagen och förs med ambulans till sjukhus. Där misstänker man stroke och hjärnröntgen visar också några mindre blödningar. Eftersom mannen visar tecken på uttorkning läggs han in för så kallad uppvätskning på intensivvårdsavdelning. Man misstänker också lunginflammation och sätter in intravenös behandling med antibiotika.

Efter uppvätskningen blir mannen bättre, äter och dricker själv och flyttas till vanlig avdelning för fortsatt vård. Där blir han dock sämre med hög feber och påverkad andning. Lungröntgen visar att den förtätning man tidigare observerat i lungan försämrats och han får på nytt antibiotika intravenöst och dessutom vattendrivande medicin.

Mannens tillstånd försämras igen. Kontrollröntgen visar inget nytillkommet och mannen läggs åter in för intensivvård, också denna gång kraftigt uttorkad. Vården i respirator förbättrar inte situationen. Man drar slutsatsen att mannens luftvägar skadats av uppkastningar och beslutar om fortsatt lindrande inriktning på vården. Kort tid därefter avlider mannen.

Kliniken har efter analys av händelsen föreslagit en rad åtgärder för att minska risken för att något liknande inträffar i framtiden. Chefläkaren har anmält ärendet för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Ulf Oscarson, Västerbottens läns landsting, telefon 0910-77 15 13 eller 070-348 15 13