Lex Maria: Blödning i tidig graviditet

En gravid kvinna söker vård för blödningar i tidig graviditet. Vid ultraljudsundersökning kan man inte se någon hjärtaktivitet, vilket talar för begynnande missfall och övrigt undersökningsfynd inger misstanke om eventuell mola. Förhöjt provsvar förstärker misstanken om mola och patienten planeras för skrapning.

Efter att patienten sövts, inför den planerade skrapningen, utförs ett nytt ultraljud där det konstateras hjärtaktivitet, vilket gör att man avstår från planerat ingrepp. Vid återbesök två dagar senare har kvinnan fortsatta blödningar och ett nytt ultraljud visar då ingen hjärtaktivitet. Patienten, som är hemmahörande i en annan region, väljer att åka hem och uppmanas att söka vård där.

Händelsen är utredd och visar att sövningen av patienten hade kunnat undvikas om ultraljudsundersökningen utförts innan patienten sövts på operation. Rutiner har tagits fram för att förhindra upprepning.

__________________________________________________________________________

Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för regionen som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar Region Västerbotten också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information
Sonja Sundqvist
Chefsläkare
Region Västerbotten
070-295 23 88

_______________________________________________________________________

Presskontakt
Jan Alfredsson
Kommunikationsstaben
Region Västerbotten
090-785 18 51
jan.alfredsson@regionvasterbotten.se