Lex Maria: Brist i tillsyn

En äldre man läggs in p.g.a. nedsatt allmäntillstånd. Fallriskbedömning görs och han bedöms ha risk för fall vid upprepade bedömningar. Fallpreventiva åtgärder sätts in och medicinjusteringar görs. Ett rörelselarm sätts också in.

Sedan tas beslut om att rörelselarmet inte behövdes. Avdelningen var fullbelagd med många svårt sjuka patienter som medförde begränsad möjlighet till tillsyn.

Mannen faller på natten och får en höftfraktur som han opereras för. Kort därefter avlider han i sviterna från frakturen.

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att förhindra upprepning anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:

Chefläkare Ove Berglund, Västerbottens läns landsting, telefon 090-785 81 00 eller 070-546 11 44.