Lex Maria: Fall från bår gav frakturer

En man anländer med ambulans till akutmottagningen. Ambulanssjuksköterskan är upptagen med att hålla mannens luftvägar fria och båren dras ut av den andre ambulanspersonalen. Patienten ramlar i golvet och ådrar sig käk- och ansiktsfrakturer.

Händelsen inträffade i september 2008. En ambulans hämtar en patient med kramper. Efter medicinering släpper krampen, men ambulanssjuksköterskan måste fortsatt upprätthålla fri luftväg under transporten.

I ambulanshallen begär man hjälp av personal från akuten för att ta ut båren ur ambulansen. Men ingen av personalen kan bistå då de är upptagna med andra svårt sjuka patienter. Båren dras ut av en person eftersom ambulanssjuksköterskan är kvar vid patientens huvudände. I detta moment faller mannen i golvet med bl. a. frakturer i ansikteskelettet och sårskador som följd. På grund av dessa skador blir mannen inlagd vid kirurgkliniken för vård och behandling med anledning av ansiktsskadorna.

För att undvika att liknande händelser upprepas genomförs en utredning med översyn av ambulansverksamhetens rutiner. Ärendet lämnas vidare till Socialstyrelsen för granskning enligt Lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar alvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Jan-Gunnar Sjödin, Västerbottens läns landsting, telefon 090-785 74 85 eller 070-348 24 82