Lex Maria: Felaktig utsättning av Waran

Den äldre kvinnan hade fått en aortaklaff inopererad och behandlades därför med blodförtunnande medel, Waran. När blodets koagulationsförmåga kontrolleras noterar man ett för lågt värde.

Hon ordineras en förhöjd dos så att hon fortsättningsvis ska ta ytterligare en tablett och därutöver få en injektion. Man planerar också för ny provtagning.

Förändringarna noteras i ett program som finns tillgängligt via patientjournalen i hela länet. Antikoagulantiamottagningen informerar kvinnans hälsocentral via brev. Där uppfattar man emellertid inte att kvinnan ska fortsätta ta sina tabletter utan ger henne bara de föreskrivna injektionerna.

En vecka senare drabbas kvinnan av akut förvirring, förs med ambulans till akutmottagningen och en akut datortomografi visar att hon drabbats av en stroke. Att hon fått för låg dos blodförtunnande medel har sannolikt bidragit till denna.

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att förhindra upprepning anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information: Chefläkare Ulf Oscarson, Västerbottens läns landsting, telefon 0910-77 15 13 eller 070-348 15 13.